David Redwine: Endometriose Microscópica – é invisível ou simplesmente não está lá?

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A meu ver a endometriose ainda é uma doença enigmática, não por ainda não ter uma causa definida, mas pelo fato de ter muita controvérsia em relação à doença, especialmente quando falamos na endometriose microscópica invisível.

Infelizmente há ainda quem acredita nesta hipótese,  principalmente aqueles que não acreditam na cura da endometriose. Como mostramos em sua biografia, o doutor Redwine teve apenas 19% de reincidência em 35 anos como cirurgião. 

Isso significa que 81% de suas pacientes – das mais de 3 mil cirurgias que ele fez mundo afora – foram curadas com uma única excisão. Acho difícil alguém conhecer mais de endometriose e suas manifestações do que ele, um exímio cirurgião, hoje aposentado, mas ainda um grande estudioso e cientista, portanto ninguém melhor para falar da endometriose microscópica.

Em 2015, numa reunião de captação de patrocínio para a EndoMarcha Time Brasil ao falar que estava curada da doença (2 anos e 9 meses após minha segunda cirurgia) fui reprimida por um diretor de um laboratório de imagens que falou que a endometriose não tem cura porque existe focos microscópicos “invisíveis”.

Como na época eu ainda estava há pouco tempo estudando a doença, eu disse que isso era pouco provável, falei que o doutor Redwine não acreditava nesta hipótese, mas me calei e não falei mais nada.

Mais de 3 anos após o ocorrido aqui está o texto que todas as pessoas que trabalham com endometriose devem ler, principalmente aquelas que acreditam na hipótese de endometriose microscópica invisível – com todas as provas e argumentos que só quem realmente entende do assunto sabe conduzir. Beijo carinhoso! Caroline Salazar

Por doutor David Redwine
Edição: doutor Alysson Zanatta

Endometriose Microscópica Invisível – É invisível ou simplesmente não está lá?

 

Para muitas pessoas, o termo “microscópico” implica algo tão pequeno que só pode ser visto com um microscópio e é invisível a olho nu.

“Endometriose microscópica” é um termo frequentemente usado pelos médicos por várias razões e com várias interpretações.

Para um patologista que ganha a vida observando as coisas em um microscópio, toda endometriose parece ser “microscópica” simplesmente porque é assim que os patologistas veem a doença.

Um patologista não tem motivos para pensar sobre a aparência visual grosseira ou sutil da endometriose na cirurgia e como ela se compara à visão microscópica vista através das lentes do microscópio, porque um patologista não entra frequentemente na sala de cirurgia.

Também é verdade que o diagnóstico da endometriose é mais precisamente feito pela observação do tecido ao microscópio, então o diagnóstico final é realmente aquele que depende da microscopia de alguma anormalidade que foi biopsiada por um cirurgião que viu evidências dessa anormalidade em uma cirurgia.

Para o obstetra-ginecologista que está ocupado com bebês e faz uma laparoscopia ocasional para dor pélvica, “endometriose microscópica” pode ter um significado diferente.

O termo refere-se à endometriose presente nas superfícies pélvicas, mas que não pode ser vista porque é muito pequeno para modesta ampliação (duas a seis vezes) proporcionada por um laparoscópio.

Certamente esses cirurgiões concordariam que a endometriose microscópica seria impossível de se ver na laparotomia, onde as superfícies pélvicas são vistas à distância de um braço.

Para tal cirurgião, “Endometriose Microscópica Invisível” (doravante EMI[1]) seria uma explicação imediata para a dor persistente ou justificativa para o uso de terapia médica pós-operatória para erradicar tal doença.

Praticamente 100% de toda a endometriose na pelve de uma mulher pode ser vista, mas somente se o cirurgião souber o que procurar.

O uso do termo “endometriose microscópica” como a descrição de uma entidade aparentemente invisível é evidência de alguém que é inexperiente com relação à endometriose e à história de seu estudo.

Mas como alguém procura pela EMI?

Antes de podermos responder a essa pergunta, precisamos saber: quão bom é o olho humano?

A resposta: muito bom. Sob condições experimentais ideais, o olho humano pode discernir 0,5 segundos de arco [1]. No comprimento do braço, isso é aproximadamente três mícrons. Um glóbulo vermelho humano tem cerca de sete mícrons de diâmetro.

Um cabelo humano tem aproximadamente 100 mícrons de diâmetro. Com a ligeira ampliação da laparoscopia (digamos quatro vezes), pode-se razoavelmente esperar ver algo tão pequeno quanto 25 mícrons de diâmetro ou cerca de um quarto do diâmetro de um cabelo humano.

Então, como os pesquisadores procuram a EMI? Eles procuram pelo que parece ser um peritônio normal (o revestimento da cavidade pélvica na qual a endometriose ocorre).

Eles fazem uma biópsia desse peritônio normal e usam o microscópio para ver se as glândulas e o estroma necessário para o diagnóstico da endometriose estão presentes.

Se esse peritônio aparentemente normal apresentar evidências microscópicas de endometriose, isso significa que a EMI está presente nesse peritônio “normal”.

Bem, a capacidade de ver algo depende em parte do seu tamanho. Então, quão grande (ou pequeno) é um complexo de glândula e estroma de endometriose que “não pode” ser visto? Existem depósitos de endometriose na superfície peritoneal com menos de 25 mícrons de diâmetro (portanto, possivelmente “invisíveis”)?

A resposta para essa pergunta vem de um dos estudos da endometriose microscópica na Bélgica [2]. Esses autores descobriram que a endometriose “microscópica” não detectada, encontrada no peritônio visualmente normal, variou em tamanho de 88 a 720 mícrons de maior dimensão, com diâmetro médio de 313 mícrons.

Isso está bem dentro da gama de acuidade visual humana! Para afirmar essas medições em outros termos, 300 microns é 0,3 milímetros e isso é três vezes o diâmetro de um cabelo humano!

Assim, se os pesquisadores da Bélgica confirmaram que o peritônio visualmente normal pode conter pequenos depósitos de endometriose não detectados que variam até quase um milímetro de tamanho em sua superfície, isso não prova que existe endometriose microscópica?

A resposta é “Não”. Os resultados de um estudo sobre a existência de EMI dependem da ampliação usada para examinar o peritônio e dos critérios com os quais o peritônio normal é julgado.

Durante a laparoscopia, a ampliação é maior quando a lente do laparoscópio está mais próxima da superfície que está sendo examinada.

Vamos explorar os estudos sobre “endometriose microscópica” com estes dois fatores importantes em mente: ampliação do “peritônio normal” na cirurgia e os critérios utilizados para selecionar o peritônio normal.

Se maior ampliação for usada para selecionar “peritônio normal” e forem usados critérios mais rígidos sobre o que constitui um “peritônio normal”, isso afetará os resultados de um estudo de EMI?

Muitos estudantes de endometriose podem apontar para um estudo de Leuven, na Bélgica, publicado em 1984 [3] como o primeiro artigo sobre EMI, uma vez que as lesões foram ilustradas por fotomicrografias eletrônicas.

No entanto, quando se lê o artigo, fica claro que os cirurgiões viram algo na superfície peritoneal e fizeram biópsias, de modo que este trabalho não satisfaz o requisito básico de um estudo de EMI, pois o peritônio visualmente normal não estava sendo biopsiado.

Na verdade, um artigo publicado em 1986 representa o começo do conceito de EMI [4]. O estudo discutido anteriormente (Vasquez et al., 1984) foi descaracterizado por outros como sendo um estudo do peritônio visualmente normal, pois, na verdade, era um estudo de pequenas anormalidades peritoneais biopsiadas.

De qualquer forma, Murphy et al. (1986) investigaram 20 pacientes com endometriose que estavam em tratamento e foram submetidas à laparotomia, quando o abdômen é aberto com um bisturi e os cirurgiões operam “à distância de um braço” no interior da incisão.

Colocar luz no “buraco” pode ser um problema. Não há menção de qualquer ampliação sendo usada nem de qualquer critério sendo usado para selecionar peritônio visualmente normal que não seja o consenso dos cirurgiões envolvidos na operação.

Estes autores encontraram “endometriose microscópica invisível” insuspeita em cinco das 20 pacientes (25%). A maioria das pacientes, portanto, não tinha EMI. Claramente este estudo não foi a resposta final sobre a EMI.

As pacientes foram operadas em uma era em que todas as possíveis aparências visuais da endometriose não eram amplamente conhecidas. Aparentemente, nenhuma ampliação foi utilizada e nenhum critério de análise de peritônio normal foi usado.

Portanto, este estudo exploratório não alcança alta validação como um estudo de EMI conforme exigido. No entanto, o achado comumente aceito de uma incidência de 25% de EMI é interessante, já que esta é a maior incidência relatada na literatura. Mantenha isso em mente.

Eu li este artigo de 1986 e percebi que ele não representava necessariamente verdade absoluta sobre a EMI. Eu já estava bem ciente das muitas aparências visuais sutis da endometriose e do valor da ampliação do peritônio obtido pela laparoscopia.

Eu também estava ciente de que as muitas manifestações sutis da endometriose poderiam ser perdidas não apenas por causa da falta de ampliação, mas também por causa da falta de consciência de sua existência.

As pessoas geralmente veem o que esperam ver. Isso se aplica também aos cirurgiões. Então, parecia possível que cirurgiões ou pesquisadores pudessem olhar para a endometriose, mas não vê-la! (Isso ainda acontece o tempo todo).

Então, determinei que, em um estudo da EMI, era importante não só olhar para a superfície peritoneal com alguma ampliação obtida pela laparoscopia (já que isso também estava se tornando a maneira moderna de diagnosticar e tratar a doença), mas também era importante saber como é o peritônio normal para que pudesse ser selecionado para biópsia (já que a biópsia de peritônio visualmente normal é um dos requisitos de um estudo de EMI).

A ampliação na laparoscopia aumenta à medida que a ponta do laparoscópio se aproxima da superfície peritoneal e percebi que a ampliação máxima poderia ser obtida por “laparoscopia de quase contato”, quando a ponta do laparoscópio está quase em contato com a superfície peritoneal, certamente menos de um centímetro de distância.

Mas eu também precisava de um conjunto de critérios para determinar o que constitui um peritônio visualmente normal.

Do meu conhecimento das aparências sutis possíveis da endometriose, desenvolvi um conjunto simples de critérios do que constitui um peritônio visualmente normal e poderia efetivamente excluir a endometriose sutil ou possivelmente até mesmo excluir a EMI em biópsias do que eu pensava ser um peritônio normal.

Em seguida, realizei dois estudos em que fiz biópsia de um peritônio, considerado normal por esses critérios, e os enviei ao patologista para um estudo microscópico [5, 6]. Eu encontrei apenas uma paciente em 69 (0,014%) com uma estrutura glandular (sem estroma circundante) que não era aparente no peritônio visualmente normal.

Como nenhum estroma estava presente, isso não pode ser aceito como endometriose, portanto a incidência de EMI em meus estudos é, na verdade, zero.

Os meus primeiros estudos foram o uso de ampliação laparoscópica por laparoscopia de quase contato e critérios específicos para o que constitui um peritônio normal em pacientes com endometriose.

Eu também estudei peritônio visualmente normal de pacientes sem endometriose e não encontrei EMI em nenhuma amostra.

Enquanto eu estava fazendo meu primeiro estudo, pesquisadores da Austrália incidentalmente mencionaram uma incidência de zero EMI em 10 pacientes estudadas por laparoscopia, embora nenhum critério específico tenha sido usado para selecionar o peritônio normal [7].

Outros estudos sobre a EMI usando laparoscopia continuaram e a importância da ampliação laparoscópica para selecionar o peritônio visualmente normal foi confirmada.

O artigo de Nisolle et al. (1990) descreveu uma técnica em que o laparoscópio estava a quatro ou cinco centímetros de distância da superfície peritoneal, mas nenhum critério para o peritônio visualmente normal foi utilizado.

Eles descobriram que entre seis e 13 por cento das pacientes tinham EMI, embora o tamanho das lesões fosse realmente bastante grande, como indicado anteriormente.

Então, por que essas lesões não podiam ser vistas?

Eu acho que a resposta está em quão longe o laparoscópio estava da superfície peritoneal (quatro a cinco centímetros se comparado a menos de um centímetro com laparoscopia de quase contato) e porque nenhum critério foi usado para o que representava peritônio visualmente normal.

No entanto, a incidência de EMI foi muito inferior à estimativa original de 25% de Murphy e colaboradores obtida na laparotomia.

Nezhat et al. (1991) encontraram um exemplo de EMI entre 76 pacientes com endometriose, uma incidência de 1,3%. O laparoscópio de visão foi de um a dois centímetros da superfície peritoneal e aparentemente foram utilizados os critérios para a seleção de peritônio visualmente normal [8].

Balasch et al. (1996) encontraram três exemplos de EMI entre 53 pacientes com peritônio visualmente normal, uma incidência de cerca de seis por cento. A distância do laparoscópio ao peritônio pélvico era de quatro a cinco centímetros. Foram utilizados critérios para a seleção de peritônio visualmente normal [9].

Walter et al. (2001) estudaram o peritônio considerado normal por exame laparoscópico em sete pacientes sem endometriose e descobriram que nenhum dos espécimes abrigava EMI [10].

Embora isso seja um pouco semelhante a outros estudos de EMI, difere no sentido de o peritônio normal ter sido obtido de pacientes sem endometriose em outras partes da pelve.

Pode-se argumentar que, como essas sete pacientes não tinham endometriose, seria de se esperar que a biópsia normal resultasse de peritônio visualmente normal.

A evidência de estudos de EMI é clara: a ocorrência de EMI está diretamente e mais fortemente relacionada ao poder de ampliação usado para selecionar peritônio normal para biópsia. A ocorrência de EMI é menos fortemente relacionada à aplicação de critérios do que representa o peritônio normal.

Quando a pelve é examinada à laparotomia com o braço estendido e sem critérios, a incidência de EMI é de 25%. Quando a pelve é examinada em médio alcance por laparoscopia, a incidência é de cerca de 10%. Quando a pelve é examinada em uma faixa muito próxima e critérios rigorosos são usados, a incidência de EMI se aproxima de 0%.

Independentemente da taxa de EMI, ninguém nunca mostrou que qualquer pequena área de endometriose que pode ser perdida por causa de seu pequeno tamanho nunca vai ficar maior ou ser importante no que diz respeito à dor ou à infertilidade.

É reconfortante que esta baixa taxa de ocorrência de EMI tenha sido confirmada por vários autores diferentes em muitas dezenas de pacientes, pois isso torna os resultados mais críveis.

Isso deve ser reconfortante para pacientes com endometriose. Essa evidência pode ser usada pelas pacientes de pelo menos duas maneiras.

Primeiro, as pacientes podem ser otimistas de que a cirurgia com um cirurgião experiente em endometriose eliminará essencialmente a questão da EMI.

Segundo, se um cirurgião sugerir a uma paciente que EMI é um grande problema no pós-operatório e será uma causa de doença recorrente, ou é uma razão para terapia médica pós-operatória, isso indicará que tal cirurgião não está atualizado sobre endometriose ou tratamento cirúrgico da doença e pode não ser a melhor escolha para essa paciente.

[1] N.T.: Em inglês, IME de Invisible Microscopic Endometriosis.

 

Nota do editor: há uma longa discussão sobre a existência ou não de endometriose “microscópica”, ou aquela impossível de ser identificada durante as cirurgias.

Assim como a teoria da menstruação retrógrada, o conceito de endometriose microscópica pode justificar falhas de tratamento da endometriose, especialmente o tratamento cirúrgico.

Neste artigo, o doutor Redwine traz argumentos que contrariam a existência de tal entidade. Segundo o autor, toda endometriose poderia ser identificada durante as cirurgias, desde que observadas com o laparoscópio quase que encostando sobre as lesões (near-contact laparoscopy).

Sabemos que, na prática, são poucos os cirurgiões que costumam avaliar a pelve com a laparoscopia de quase-contato.

As cirurgias de endometriose são menos reprodutíveis, e diferente médicos operam de diferentes maneiras. Talvez este seja o motivo principal para a falta de consenso sobre a suposta endometriose microscópica.

  • Referências:

1 – Newman, M. (1970). In L. A. Levin et al. (Eds.), Adler’s Physiology of the Eye(pp 561-583). Mosby: St. Louis.

2 – Nisolle, M., Paindaveine, B., Bourdon, A., Berliere, M., Casanas-Roux, F., & Donnez, J. (1990). Histologic study of peritoneal endometriosis in infertile women.Ferility and Stertility, 5, 984-988.

3 – Vasquez, G., Cornillie, F., & Brosens, I. A. (1984). Peritoneal endometriosis: scanning electron microscopy and histology of minimal pelvic endometriotic lesions.Fertility and Sterility, 42, 696-703.

4 – Murphy, A. A., Green, W. R., Bobbie, D., Cruz, Z. C., & Rock, J. A. (1986). Unsuspected endometriosis documented by scanning electron microscopy in visually normal peritoneum.Fertility and Sterility, 46, 522-524

5 – Redwine, D. B. (1988). Is “microscopic” peritoneal endometriosis invisible?Fertility and Sterility, 50, 665-666.

6 – Redwine, D. B., & Ycom, L. (1990). A serial section study of visually normal peritoneum in patients with endometriosis.Fertility and Sterility, 54, 648-651.

7 – Jansen, R. P. S., & Russell P. (1986). Nonpigmented endometriosis: Clinical, laparoscopic, and pathologic definition.American Journal Obstetrics Gynecology, 155, 1154-1159.

8 – Nezhat, F., Allan, C. J., Nezhat, C., & Martin, D. C. (1991). Nonvisualized endometriosis at laparoscopyInternational Journal of Fertility, 36, 340-343.

9- Balasch, J., Creus, M., Fabregues, F., Carmona, F., Ordi, J., Martinez-Roman, S., & Vanrell, J. A. (1996). Visible and non-visible endometriosis at laparoscopy in fertile and infertile women and in patients with chronic pelvic pain: a prospective study.Human Reproduction, 11, 387-391.

10 – Walter, A. J., Hentz, J. G., Magtibay, P. M., Cornella, J. L., & Magrina, J. F. (2001). Endometriosis: Correlation between histologic and visual findings at laparoscopy.American Journal of Obstetrics and Gynecology, 184,, 1407-1413.

Foto: Caroline Salazar/ A Endometriose e Eu

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