Nota do editor: Neste artigo, o doutor Redwine busca desmistificar o conceito de que a corrente monopolar não deveria ser usada em cirurgia laparoscópica.
Pelo contrário, ele mostra se tratar de uma fonte de energia barata e eficaz, além de segura em mãos experientes. De fato, mais importante do que o tipo de fonte de energia utilizada na cirurgia, é quem está utilizando estas fontes.
Pessoalmente, utilizo corrente monopolar em todas as cirurgias para excisão de endometriose, além de outras. Meus instrumentos são permanentes, o que reduz enormemente os custos com materiais descartáveis.
Com certeza este texto elucidará e ajudará muitos cirurgiões interessados em saber mais sobre sua técnica. Forte abraço, Alysson Zanatta
Por doutor David Redwine
Tradução: Caroline Cardoso
Edição: doutor Alysson Zanatta
As pacientes frequentemente perguntam: “Como a excisão eletrocirúrgica da endometriose difere da eletrocoagulação?”.
A resposta curta é que a excisão corta o tecido doente e a eletrocoagulação tenta destruir o tecido doente usando calor.
A resposta longa, no entanto, fornece informações valiosas sobre as diferenças importantes nas abordagens de tratamento cirúrgico para a endometriose.
O que é a eletroexcisão monopolar da endometriose e como ela difere da eletrocoagulação?
Eletrocirurgia: uma revolução:
Ao discutir métodos eletrocirúrgicos, é útil começar com os conceitos básicos de eletricidade. A corrente elétrica é o fluxo de elétrons através de um condutor.
Embora pensemos mais comumente em um condutor como algum tipo de fio de metal, existem outros tipos de condutores, incluindo o tecido humano.
Alguns materiais são bons condutores elétricos. Outros não. Quando um material é um condutor pobre ou inadequado para a carga, ele criará resistência ao fluxo de elétrons. Essa resistência produz calor.
A fiação de cobre ou de alumínio de tamanho adequado é legal porque a corrente que flui através dela é pequena o suficiente para ser transportada com pouca resistência.
O cobre e o alumínio são bons condutores, mas nem todos os metais são. Alguns metais, como o elemento de aquecimento em uma corrente elétrica, são feitos para gerar resistência (e, portanto, calor).
Instrumentos cirúrgicos de aço inoxidável (incluindo tesouras laparoscópicas) são bons condutores de modo que o próprio metal não aquece. O efeito elétrico que utilizamos na cirurgia é baseado na resistência do tecido ao fluxo de elétrons.
A resistência do tecido ao fluxo de elétrons faz com que ele aqueça em torno da ponta de um eletrodo.
O tamanho do condutor ou da ponta do eletrodo que toca o tecido também é importante, pois um eletrodo menor entregará os elétrons para uma área de superfície menor de tecido, resultando em maior densidade de corrente.
Eletrodos mais amplos que carregam a mesma quantidade de corrente fornecerão os elétrons em uma área maior, resultando em uma menor densidade de corrente.
Baixas densidades de corrente podem ser usadas para coagular o tecido (destrui-lo lentamente usando calor). As altas densidades de corrente podem ser usadas para vaporizar o tecido.
A eletrocoagulação da endometriose é realizada tocando um eletrodo metálico na doença e destruindo-a onde estiver. A desvantagem é que o cirurgião não tem como saber se a doença está sendo completamente destruída.
Essa abordagem também é arriscada porque pode provocar lesões nas estruturas vitais subjacentes.
A eletroexcisão da endometriose, por outro lado, separa a endometriose das estruturas vitais usando dissecação sem corte e rajadas curtas de corrente de alta densidade que reduzem o tecido rapidamente.
Para que a eletricidade flua através do tecido, ela deve ser produzida por um gerador eletrocirúrgico e completar um circuito de volta ao gerador.
Na coagulação bipolar, a corrente flui para baixo de um eletrodo metálico, depois atravessa o tecido até um eletrodo metálico oposto idêntico que transporta a corrente para o gerador e, assim, completa o circuito.
A proximidade do eletrodo ativo e o eletrodo de retorno significa que a corrente flui apenas através do tecido entre os maxilares do coagulador bipolar.
Na coagulação unipolar (também conhecida como monopolar), a eletricidade flui para baixo de um eletrodo ativo no corpo. Uma almofada condutora conectada à coxa do paciente serve como eletrodo de retorno.
Nessa abordagem, os elétrons retornam ao gerador elétrico ao percorrer uma via mais longa através do tecido do paciente.
A energia elétrica monopolar de alta densidade não resulta em danos generalizados ao tecido porque, assim que os elétrons entram no tecido sob o eletrodo ativo, eles se espalham e encontram um número infinito de caminhos possíveis de volta ao eletrodo de retorno.
Essa propagação de elétrons através do tecido diminui a densidade atual dentro dele e evita danos causados pelo calor. Essa diluição da resistência da corrente combinada com o movimento constante apropriado do eletrodo ativo reduzem o risco de corrente monopolar.
De fato, isso pode tornar a eletrocirurgia monopolar mais segura que a eletrocirurgia bipolar, uma vez que a maioria dos instrumentos bipolares são projetados para coagular o tecido agarrando-o por vários segundos enquanto coagulam.
Isso permite que as pás dos eletrodos aqueçam, pois recebem calor conduzido a partir do tecido sendo coagulado e também resulta em uma condução mais ampla do próprio calor do tecido.
Claro que qualquer forma de eletrocirurgia só é segura a depender de como o cirurgião a usa. O ponto, no entanto, é que a eletrocirurgia monopolar é segura.
Essa nova aplicação à excisão laparoscópica da endometriose é especialmente significativa, uma vez que finalmente combina todos os elementos desejáveis para uma cirurgia.
Usa uma técnica comprovadamente efetiva (através de um acompanhamento a longo prazo) na erradicação ou na redução da endometriose, usa tecnologia de baixo custo disponível para cirurgiões em todo o mundo e, por fim, aumenta a velocidade da cirurgia laparoscópica.
Voltando à eletrocoagulação. Essa técnica nem sequer foi descrita na literatura, portanto não há como aplicá-la de forma consistente nas pacientes.
Nenhum dos artigos importantes sobre eletrocoagulação descreve todas as informações necessárias para reproduzir a técnica – o tipo de gerador eletrocirúrgico utilizado, a configuração de potência, o tipo de eletrodo ou a técnica cirúrgica.
Aumento da eficiência cirúrgica laparoscópica com eletroexcisão:
Ao fazer cirurgia por laparotomia (cirurgia aberta), fiquei sempre satisfeito com a aparente facilidade e eficiência com que eu poderia realizar os procedimentos ginecológicos de rotina.
Ao fazer laparoscopia, embora estivesse satisfeito com a minha capacidade de realizar cada vez mais procedimentos, uma coisa sempre faltou: uma sensação de velocidade.
Minhas pacientes apresentaram desafios cirúrgicos que já eram bastante difíceis. Os tempos cirúrgicos longos representaram um desafio adicional de que nem eu, nem minhas pacientes precisamos.
Fiquei satisfeito com o sucesso da excisão simples no tratamento da endometriose, mas foi claramente mais lento e mais difícil que a vaporização ou a eletrocoagulação a laser.
Eu sabia que essa sensação de lentidão não poderia durar para sempre, mas eu não sabia exatamente como isso acabaria. A solução veio de uma fonte inesperada.
As tesouras cirúrgicas que usei há anos (Richard Wolf, # 8380.02) foram projetadas para aceitar um cabo elétrico monopolar. Eu tinha sido ensinado, no entanto, que “a corrente monopolar na pelve é perigosa”, então eu nunca liguei o cordão.
Claro, eu sempre usei corrente monopolar para cortar tecido na laparotomia, então eu sabia subconscientemente que isso não era verdade.
No entanto, um mito se acumulou ao longo dos anos, devido a alguns casos de queimaduras intestinais que ocorreram durante as ligaduras tubárias realizadas com corrente monopolar.
Finalmente, em abril de 1991, liguei o cabo elétrico monopolar às tesouras. O resultado foi excelente.
A eletrocirurgia monopolar reduziu o tempo de operação em casos típicos de endometriose difícil em 50% a 70%[1].
A coagulação bipolar foi pensada para ser mais segura do que a corrente monopolar, mas como a discussão acima indica isso não é assim. O contrário pode ser verdade.
Em qualquer caso, as tesouras monopolares de US$ 500 se mostraram de cinco a 10 vezes mais rápidas do que um laser KTP/YAG de US$ 150,000 e de duas a cinco vezes mais rápidas do que um laser de CO2 de US$ 50,000.
Outra vantagem da eletrocirurgia monopolar é que as mudanças nos instrumentos são virtualmente eliminadas.
As tesouras podem ser usadas para cortar, coagular, dissecar brusco, dissecar afiado, agarrar e reorganizar o tecido e agilizar as agulhas. Isso aumenta a eficiência e a velocidade da cirurgia.
A cirurgia laparoscópica fez grandes avanços nos últimos 10 anos. À medida que mais cirurgiões tentam procedimentos cada vez mais difíceis, o tempo gasto em cirurgia, em breve, se tornará um problema.
As técnicas eletrocirúrgicas podem ser uma das nossas melhores ferramentas para abordar essas questões de velocidade.
Referência:
Redwine, D. B.. Laparoscopic excision of endometriosis with 3 mm scissors: Comparison of operating times between sharp excision and electroexcision. Journal of American Association of Gynecologic Laparoscopists, n. 1, p. 24-30, nov. 1993.
[1] Redwine, D. B.. Laparoscopic excision of endometriosis with 3 mm scissors: Comparison of operating times between sharp excision and electroexcision. Journal of American Association of Gynecologic Laparoscopists, n. 1, p. 24-30, nov. 1993.
Foto: Caroline Salazar/ A Endometriose e Eu
