David Redwine: A endometriose peritoneal “microscópica” é invisível?

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Em mais um texto sobre endometriose microscópica – leia o texto 1 aqui – o doutor David Redwine com todos seus argumentos contesta mais um estudo sobre endometriose microscópica. Afinal, a doença é invisível, ou não foi reconhecida?

A endometriose ainda é considerada uma doença ‘invisível’ porque a maioria das (os) especialistas não conhecem e não reconhecem durante as cirurgias as diversas manifestações – cores e formas – da doença. Como vai retirar todos os focos se não conhece? Não tem como. O discurso de endometriose microscópica também colabora para as falhas cirúrgicas.

Identificar corretamente as lesões é a única forma da endometriose deixar de ser microscópica. E ninguém melhor que o doutor David Redwine para explicar sobre essas diversas manifestações que ele mesmo desvendou. Beijo carinhoso! Caroline Salazar

A endometriose peritoneal “microscópica” é invisível?

Por doutor David Redwine
Tradução: Caroline Cardoso
Edição e nota: doutor Alysson Zanatta

Murphy et al. [ 1 ] apoiaram o conceito de endometriose microscópica ao encontrarem focos insuspeitos de doença em 25% das amostras de biópsia aleatória de peritônio visualmente normal em 20 pacientes com endometriose. 

A partir dessas observações, pode-se concluir que a doença peritoneal microscópica é invisível e não pode ser destruída cirurgicamente.

Este estudo duplica o de Murphy et al. [ 1 ], mas usando microscopia de luz (ML)[1] em vez de microscopia eletrônica de varredura (MEV) para investigar espécimes de biópsia. Os resultados refutam a existência de endometriose microscópica invisível.

Materiais e métodos:

As amostras de biópsia peritoneal normal para este estudo foram retiradas do peritônio pélvico posterior de 33 pacientes submetidas à excisão laparoscópica do peritônio abdominal. 

O peritônio pélvico posterior foi estudado porque esta é a área da pelve mais comumente afetada pela doença em todas as faixas etárias [ 2 ], e presumiu-se que focos microscópicos de endometriose invisível deveriam ser mais prevalentes no peritônio do fundo de saco, em ligamentos uterossacros ou em ligamentos largos.

Um laparoscópio cirúrgico de 10mm (Richard Wolf Medical Instruments Corp., Rosemont, IL) foi usado na pelve de modo que a lente objetiva ficasse a 2cm das superfícies peritoneais examinadas, obtendo, assim, uma visão modestamente ampliada do peritônio. 

O peritônio foi considerado provavelmente desprovido de endometriose pelos seguintes critérios: (1) superfície perfeitamente lisa, sem irregularidades na textura ou reflexos de luz especular; (2) nenhum padrão vascular anormal, como neovascularidação centrífuga ou aglomerados vasculares; (3) transparência, sem cor associada; (4) nenhuma sugestão de estruturas císticas subperitoniais e (5) nenhuma fibrose superficial. O peritônio que atendia a todos esses critérios era elegível para o estudo.

A técnica de biópsia envolveu testar o peritônio do estudo com uma pinça de apreensão Wolf de 3mm, número 8379.03, e, em seguida, usar uma tesoura de Wolf de 3mm, número 8380.02, para excisar o peritônio o mais próximo possível da pinça de apreensão. 

Isso resultou em uma amostra de aproximadamente 2mm de dimensão máxima, que foi colocada em formalina e processada de maneira rotineira para ML. 

Pelo menos oito seções seriais em etapas foram feitas de cada espécime. A endometriose foi diagnosticada pela presença de glândulas endometriais e estroma.

Resultados:

Nenhuma das amostras do estudo foi positiva para endometriose. Vinte e quatro pacientes tinham endometriose em outra parte da pelve, enquanto nove não. 

Entre as 24 pacientes com endometriose em outros lugares, em cada três, o estudo do peritônio tinha um pequeno espaço cístico que não era endometriose.

Entre as nove pacientes sem endometriose em outra parte da pelve, nenhum peritônio estudado apresentava qualquer espaço cístico. O peritônio anormal removido de cinco dessas pacientes continha glândulas “consistentes com” endometriose. No entanto, não havia estroma.

Discussão:

Este relato indica que é possível, pelo uso tanto da ampliação peritoneal modesta quanto dos critérios de peritônio normal definidos neste estudo, distinguir o peritônio sem endometriose com 100% de precisão. 

Se a doença microscópica fosse realmente invisível, seria impossível evitá-la se amostras de biópsia suficientes fossem retiradas do peritônio “normal” em um número suficiente de pacientes. A população deste estudo de 33 pacientes é maior do que a de um estudo anterior [ 1 ], portanto o número inadequado de pacientes não deve ser um fator nos resultados díspares.

Parece haver duas explicações possíveis para a diferença entre o estudo [de Murphy et al.]encontrar uma incidência de 25% de endometriose no peritônio visualmente normal [ 1 ] e este estudo não encontrar nenhuma: limiar discriminatório do laboratório ou limiar discriminatório do clínico que seleciona o tecido para o laboratório.

Em relação às observações de laboratório por ML ou MEV, não deve haver nenhuma vantagem em usar uma ou outra. As ilustrações de MEV de dois grupos [ 1 , 3 ] mostram lesões entre 100 e 500μm de dimensão, enquanto a ML, mesmo em baixa potência, pode facilmente visualizar um eritrócito (glóbulo vermelho). Neste estudo, o corte de cada amostra em etapas torna improvável que a endometriose tenha sido perdida pelo laboratório em 33 pacientes.

A diferença, portanto, pode estar no limiar discriminatório dos médicos. A laparoscopia de contato próximo e os critérios definidos para peritônio normal foram usados ​​neste estudo, mas aparentemente não por Murphy et al. [ 1 ].

A visualização da parte inferior da pelve pode ser dificultada na laparotomia por sangue, fluido, exposição insuficiente, luz inadequada ou falta de ampliação. Esses são menos problemáticos na laparoscopia. 

As manifestações visuais da endometriose são multiformes [ 4 ] e podem facilmente se misturar com o peritônio normal. Muita doença será perdida se apenas lesões de coloração escura, tipo chamuscado de pólvora, forem procuradas.

No diagnóstico, tratamento e estudo da endometriose, a identificação da doença sem peritônio é tão importante quanto a identificação da própria doença. Erros de identificação de qualquer maneira irão confundir nossa compreensão da doença.

Resumo:

Este estudo falha em sustentar o conceito de endometriose microscópica invisível. O peritônio livre de doença existe, pode ser descrito e encontrado de maneira consistente.

Agradecimentos: O autor deseja agradecer a Dan Martin, MD, por sua crítica à metodologia deste estudo.

Nota do revisor: o conceito de endometriose microscópica é utilizado para justificar falhas no tratamento cirúrgico da endometriose. Se algo é microscópico, eu não poderia ver, e então eu não poderia remover. Assim, uma “recorrência” futura seria explicada antecipadamente.

Neste estudo, o doutor David Redwine contesta o conceito de endometriose microscópica. A explicação é simples: podemos deixar de identificar uma lesão de endometriose porque, ao olharmos para ela, não identificamos que aquele tecido é anormal.

Pelo contrário, não o valorizamos, e acreditamos que aquele tecido, com endometriose, seja normal, pois aprendemos apenas a identificar as lesões de endometriose típicas (negras, “em pólvora”).

Caso soubéssemos identificar todas as manifestações visuais da endometriose, não haveria endometriose “microscópica”, e sim endometriose vista, mas não identificada como endometriose.

Referências:

Murphy AA, Green WR, Bobbie D, Dela Cruz ZC, Rock JA: Endometriose insuspeita documentada por microscopia eletrônica de varredura em peritônio visualmente normal. Fertil Steril 46: 522,1986.

Redwine DB: A distribuição da endometriose na pelve por grupos de idade e fertilidade. Fertil Steril 47: 173,1987.

Vasquez G, Cornille F, Brosens IA: Endometriose peritoneal: microscopia eletrônica de varredura e histologia de lesões endometrióticas pélvicas mínimas. Fertil Steril 42: 696, 1984.

Stripling MC, Martin DC, Chatman DL, Vander Zwaag R, Poston WM: Aparência sutil da endometriose pélvica. Fertil Steril 49: 427, 1988.

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