Na terceira e última parte do texto “Tudo sobre as opções de tratamento para endometriose”(leia a parte 1 e a parte 2), o doutor Andrew Cook conclui o tratamento clínico, falando sobre o Danazol, dos GnRH, dos inibidores de enzimas de aromastase, explica a cirurgia ideial que erradica a endometriose e fala também sobre o tratamento de fertilização in vitro.

Este texto foi escrito há algum tempo, apesar de hoje ter outros medicamentos disponíveis, a ação não muda, e os efeitos colaterais são de acordo com qual ele veio para substituir. É importante ter atenção quando ele se refere à cirurgia. Doutor Cook também compara a excisão cirúrgica versus a cauterização e também fala das retiradas do útero e dos ovários. 

Este mais uma tradução exclusiva do blog A Endometriose e Eu e é um texto de utilidade pública às endomulheres. Por isso após lê-lo, compartilhe-o com suas endoirmãs e também com seu especialista. Beijo carinhoso! Caroline Salazar

Por doutor Andrew Cook 
Tradução: Miriam Ávila
Edição: Caroline Salazar

 

Opções de tratamento para endometriose –  parte 3:

 

Opção de tratamento com DANAZOL (Danocrine):

Danazol foi aprovado em 1976 pela Food and Drug Administration – FDA (nota da editora: órgão do governo americano que controla os alimentos e remédios) como o primeiro medicamento especificamente para o tratamento da endometriose.

É um hormônio sintético e não há nada natural nessa opção de tratamento. É uma linha entre a progesterona e a testosterona. Se uma mulher com endometriose tem dor intensa na época da menstruação e apenas uma dor mínima durante o resto do mês, então parar seu período pode ser uma opção de tratamento muito eficaz para controlar os sintomas.

Infelizmente, uma percentagem significativa de mulheres continuará a menstruar, mesmo tomando anticoncepcional de forma contínua (pular as “pílulas de açúcar” e tomar as pílulas hormonais sem interrupção).

Danocrine pode ser uma opção de tratamento eficaz, pois geralmente a mulher irá parar de menstruar durante o tratamento com esse medicamento. Esta opção de tratamento também tem várias possíveis desvantagens significativas, incluindo a possibilidade de acne, pele oleosa, crescimento extra do cabelo e voz mais profunda.

Esses efeitos são mais incomuns e a medicação pode ser interrompida imediatamente se qualquer um deles for notado. Este medicamento deve ser tomado duas a três vezes por dia, o que pode ser tanto uma vantagem quanto uma desvantagem.

No caso de efeitos colaterais significativos, o danazol é rapidamente excretado do corpo, permitindo o alívio rápido dos efeitos colaterais após a descontinuação. Consistentemente tomar qualquer medicação três vezes por dia é certamente uma desvantagem e um desafio.

Opção de Tratamento com GnRH (Lupron, Synarel, Zoladex):

A pacientes com dor de endometriose profunda/ severa são frequentemente oferecidas as opções de tratamento por seus ginecologistas: Lupron, coagulação da endometriose em cirurgia ou histerectomia (retirada do útero com ou sem remoção dos ovários).

Lupron é um medicamento em uma classe de drogas conhecidas como agonistas de GnRH. GnRH significa hormônio liberador de gonadotropina. Agonista significa que a medicação ativa os mesmos receptores celulares que o hormônio natural.

Hormônio liberador de gonadotropina é normalmente liberado por uma parte do cérebro chamada hipotálamo. É lançado em pequenas bolhas em um intervalo específico. Isso, por sua vez, estimula a glândula pituitária na base do cérebro para liberar FSH (hormônio folículo estimulante) na corrente sanguínea, o que estimula os ovários tanto a amadurecer um ovo como a produzir estrogênio.

Um agonista de GnRH temporariamente desliga a produção de estrogênio dos ovários. No começo, pode parecer contraintuitivo que dar uma medicação que faça o mesmo que o hormônio natural pode ter o efeito muito oposto. O agonista de GnRH, no entanto, é liberado continuamente, não episódicamente como o hormônio natural.

A estimulação contínua do hipotálamo pelo agonista de GnRH interrompe a liberação de FSH dos ovários. Assim que o Lupron desgasta a liberação episódica do Hormônio Liberador de Gonadotropina, assim como a ovulação e a produção ovariana de estrogênio.

O estrogênio estimula o crescimento da endometriose. Uma vez que Lupron impede os ovários de produzir estrogênio, esta terapia médica resulta em uma menopausa temporária, criando um baixo nível de estrogênio no corpo. Sem estrogênio dos ovários, acreditava-se que a endometriose seria inativada.

Mesmo nas melhores circunstâncias, o alívio da dor fornecido por este tratamento é temporário. Há, no entanto, vários problemas significativos com o uso de agonistas de GnRH para o tratamento da endometriose. Primeiro, pode não funcionar.

A endometriose pode produzir seu próprio estrogênio e, nesses casos, Lupron não suprimirá a atividade ou a dor da endometriose. Em casos mais avançados de endometriose, mesmo se o Lupron suprimir a atividade do implante do endométrio, ele não faz nada pela dor causada por cicatrizes e fibrose resultante da endometriose invasiva.

Os efeitos colaterais com o tratamento GnRH para endometriose podem ser graves. Alguns dos efeitos colaterais mais comuns incluem ondas de calor, suores noturnos, mau humor e irritabilidade, náuseas, insônia e, possivelmente, névoa mental, para citar apenas alguns.

A paciente também tem que estar preocupada com o risco de perda óssea e essa é a razão pela qual este medicamento só é aprovado por 6 meses de uso. Pode haver indicações para um uso prolongado, mas incluir terapia de retorno (nota da editora: quando fui submetida a esse tratamento tomei outro remédio indicado por meu especialista para reduzir os efeitos colaterais) e a vigilância da densidade óssea geralmente fazem parte do protocolo de tratamento.

A abordagem padrão adotada pela maioria dos médicos é iniciar uma paciente nesse tratamento com uma agonia de ação prolongada de GnRH, como Depo Lupron, que dura de um a três meses, dependendo da dose administrada.

Isso simplesmente não faz sentido para mim; iniciar uma forma de tratamento prolongado que não ofereça chance de cura, mas que apenas ajuda a aliviar temporariamente os sintomas e tem uma chance bastante alta de efeitos colaterais graves e inaceitáveis.

Por que não começar com um agonista de curta ação GnRH como o Synarel? Este é um spray de nariz que é administrado duas vezes ao dia. Se esta é uma boa opção para o tratamento de endometriose com efeitos colaterais mínimos para qualquer indivíduo, então ela pode mudar para uma forma de ação prolongada, como o tipo de Depo Lupron de um ou três meses.

Se o paciente tiver efeitos colaterais significativos, o spray nasal pode ser interrompido e os efeitos do medicamento desaparecerão bastante rapidamente.

Eu acho que parte da frustração que muitas pacientes que tiveram uma experiência ruim com Lupron estão relacionadas ao tempo prolongado de uso para que os efeitos colaterais se desgastarem.

A outra queixa que escuto muito é que as pacientes se sentem enganadas por seus médicos, dizendo-lhes que esse remédio aliviaria a sua dor sem quaisquer efeitos colaterais significativos.

Opção de tratamento com inibidores de Enzima de Aromatase (Letrazol, Femara, Arimidex):

A enzima aromatase converte um hormônio precursor em estrogênio. O bloqueio da enzima aromatase evita a produção de estrogênio em qualquer parte do corpo, potencialmente incluindo o próprio implante de endometriose.

Exemplos de inibidores de enzima de aromatase incluem Letrazol, Femara e Arimidex. Infelizmente, este grupo de medicamentos como uma opção de tratamento para a endometriose não proporciona uma cura, se eficaz é temporário e pode ter os mesmos efeitos colaterais graves, incluindo perda óssea significativa experimentada com agonistas de GnRH (Lupron) e não trata com sucesso todas as dores relacionadas à endometriose.

Tratamento cirúrgico da endometriose – Excisão completa laparoscópica:

O tratamento cirúrgico da endometriose quase sempre é feito por laparoscopia. Houve uma tendência recente em relação ao uso de laparoscopia assistida por robôs por ginecologistas gerais/ obstetras, mas essa ferramenta cirúrgica, apesar de certas alegações, não proporciona uma melhor abordagem para o tratamento da endometriose.

A endometriose e a dor pélvica são conhecidas por apresentarem maus resultados de tratamento cirúrgico e alta taxa de reincidência. Infelizmente, muitas se não a maioria, das cirurgias realizadas atualmente para endometriose, são feitas de forma incorreta e inadequada, seja usando uma abordagem tradicional laparoscópica ou assistida por robô.

O tratamento cirúrgico atual para endometriose e dor pélvica não é perfeito, mas se feito corretamente é efetivo e fornece bons resultados. Vários estudos mostram uma disparidade significativa no resultado do tratamento da endometriose entre médicos especializados em endometriose com experiência em excisão versus ginecologistas gerais que cauterizam ou queimam a doença durante a cirurgia.

Acredito firmemente que o tratamento da endometriose deve ser reconhecido como subespecialidade da ginecologia com certificação em diploma. A endometriose e a dor pélvica são doenças complexas que requerem ampla base de conhecimentos e um conjunto avançado de habilidades cirúrgicas para fornecer aos pacientes cuidados adequados.

O tratamento cirúrgico da endometriose, especialmente a endometriose do estágio III e IV, pode ser tecnicamente a cirurgia mais difícil encontrada, ainda mais difícil do que muitos tipos de cirurgia de câncer.

Não é apropriado que os ginecologistas/ obstetras gerais tratem de algo mais do que o básico dessa doença. Pois esses são médicos de cuidados primários, e não subespecialistas. Milhões de mulheres estão sofrendo desnecessariamente devido à falta de uma subespecialidade de endometriose.

A maioria das cirurgias realizadas como tratamento de endometriose é feita coagulando o implante de endometriose. Isso resulta em uma queima de tecido não específica. Esta abordagem geralmente deixa uma quantidade significativa de endometriose para trás, resultando em progressão contínua da doença e um retorno relativamente rápido dos sintomas e da dor.

O conceito-chave no tratamento cirúrgico da endometriose é o da excisão ampla. Em outras palavras, o cirurgião precisa cortar ao redor e sob as bordas externas de toda a área afetada pela endometriose.

Pode soar como um conceito simples e fácil, mas na realidade é muito difícil, pois a endometriose fibrosa resistente é, na sua essência, colada ao tecido delicado normal, como intestino, bexiga, vasos sanguíneos e ureter (tubo de rim para bexiga).

Essas estruturas vitais normais podem ser facilmente danificadas durante a remoção da endometriose. A excisão segura da endometriose requer habilidades cirúrgicas muito especializadas, que não fazem parte de oito anos de treinamento que os médicos ginecologistas/ obstetras recebem.

As três principais coisas no tratamento correto da endometriose cirúrgica são

1 – Excisão completa da endometriose

2 – Excisão completa da endometriose

3 – Excisão completa da endometriose 

Observe que a histerectomia não está nesta lista. Em certos casos, pode ser apropriado remover o útero e/ou os ovários, além da excisão completa da endometriose, mas a excisão completa da endometriose nunca deve ser compreendida ou abreviada.

Situações em que uma histerectomia pode ser considerada incluem, adenomiose significativa, congestão pélvico significativa, história de períodos graves desde que eles começaram pela primeira vez como mulher jovem apesar da excisão completa da endometriose e miomas sintomáticos.

A decisão de ter uma histerectomia é uma decisão muito significativa e pessoal. A mulher deve sempre estar bem informada com informações corretas sobre os prós e os contras para sua situação individual, necessidades e crenças.

Uma histerectomia pode remover apenas o corpo (que causa o sangramento e a dor) do útero, deixando o colo do útero (histerectomia supra-cervical laparoscópica) ou pode remover o corpo do útero e o colo do útero (histerectomia laparoscópica total).

Nenhuma das anteriores refere-se à remoção dos ovários e, portanto, não afeta a produção hormonal. Esta cirurgia não faz com que o paciente entre na menopausa. A remoção de um ou ambos os ovários também é uma opção.

Se ambos os ovários forem removidos, o paciente entrará na menopausa cirúrgica. A remoção de um ovário pode ser considerada (não necessária) com história de endometrioma recorrente (cistos de chocolate) ou tecido cicatricial extensivo recorrente que envolve o ovário resultando em dor.

Uma discussão detalhada sobre a cirurgia pode ser encontrada na seção “Endometriosis Surgery” do Centro de Especialização em Endometriose neste site ou em meus livros “Stop Endometriosis and Pelvic Pain” ou “The Endo Patient Survival Guide“.

A remoção completa bem sucedida da fase endometriose do estágio III ou do estágio IV cirurgicamente requer treinamento, habilidades cirúrgicas e experiência muito especializadas. Este tipo de endometriose pode invadir a maioria dos órgãos da pelve, incluindo intestino, ureter, vagina e bexiga.

A remoção da endometriose dessas estruturas vitais é a abordagem preferida e mais comum. Nos casos em que o órgão foi parcialmente substituído por remoção de endometriose de parte do intestino, vagina ou bexiga pode ser necessária a reconstrução.

Atualmente a cirurgia robótica é considerada um tratamento diferenciado e superior ao padrão laparoscópico. Isso não acontece. Para um cirurgião laparoscópico avançado, ele não oferece benefícios, mas sim limitações.

Muitos ginecologistas/ obstetras são bastante limitados no tipo de cirurgia que podem realizar como resultado de desorientação grave ao tentar realizar a cirurgia laparoscópica tradicional.

O robô ajuda principalmente a tornar a cirurgia menos confusa no desempenho do cirurgião, pois ajuda na orientação espacial.

Fertilização In Vitro:

A fertilização in vitro pode ajudar com a infertilidade relacionada à endometriose. Não se sabe exatamente como a endometriose afeta a fertilidade e algumas pacientes com endometriose não têm problemas para engravidar.

Para aqueles casais que não conseguiram engravidar com meios mais convencionais, a fertilização in vitro pode proporcionar uma chance de gravidez. Há dúvidas sobre o papel da fertilização in vitro e da cirurgia, especialmente quando uma paciente possui um endometrioma ovariano (cisto de chocholate).

Há evidências de que a endometriose e o endometrioma podem afetar a qualidade do óvulo, a qualidade do embrião e a implantação. O principal problema com um endometrioma é a possibilidade de diminuir a chance de sucesso da FIV.

A principal preocupação com a remoção do endometrioma cirurgicamente é o dano ao ovário e a diminuição da quantidade de óvulos existentes. A cirurgia para remover um endometrioma sempre precisa ser feita com muito cuidado com o ovário e seu suprimento de sangue.

Isto é especialmente importante em uma paciente com infertilidade. A abordagem e o tratamento exatos tanto para a endometriose quanto para a infertilidade podem variar para cada paciente e sua situação.

Muitos fatores entram em jogo, como por exemplo, o tamanho do endometrioma, a idade da paciente e se a FIV é aceitável ou possível para o casal.

Fonte: Vital Health
Imagem: DepositPhotos/ Caroline Salazar