Após explicar a história, os sintomas (leia a parte 1) e como é o diagnóstico da endometriose intestinal (leia a parte 2), o doutor David Redwine aborda o tratamento cirúrgico em todos os segmentos do intestino.
Na terceira parte do texto, o cientista americano explica o passo a passo do procedimento e ilustra o texto com fotos de suas cirurgias.
Não vou me estender muito porque após o texto tem a nota do tradutor. Então, vou deixar a palavra para os especialistas.
Compartilhe este texto com quem tem endometriose intestinal e vamos juntas em prol de uma nova conscientização da endometriose. Beijo carinhoso! Caroline Salazar
Endometriose intestinal – tratamento cirúrgico – parte 3:
Por doutor David Redwine
Tradução: doutor Alysson Zanatta
Edição: Caroline Salazar
Tratamento cirúrgico:
A endometriose intestinal pode ser tratada por ressecções que são superficiais, tipo “shaving” profundo, discoides ou segmentares. A maior parte das mulheres com endometriose intestinal não necessitará de ressecção segmentar.
Preparo intestinal e antibióticos pré-operatórios serão utilizados caso seja antecipada a necessidade de procedimento intestinal.
Com o aumento do número de áreas intestinais acometidas pela doença, cresce a probabilidade de uma ressecção de espessura total ou segmentar (Fig. 13).
A remoção dos órgãos pélvicos não é necessária para o tratamento de sucesso da endometriose intestinal.
Figura 13: Com o aumento do número de áreas intestinais acometidas por endometriose, aumenta a probabilidade de ressecção discoide ou segmentar.
A parede do cólon intraperitoneal é composta de quatro camadas: serosa, muscular externa longitudinal, muscular interna circular, e mucosa. Abaixo da reflexão do fundo de saco, a camada serosa está ausente.
A parede do intestino delgado é semelhante, porém mais fina. Portanto, a camada muscular do intestino delgado comporta-se cirurgicamente como uma camada única.
Essas camadas da parede intestinal podem ser utilizadas a favor do cirurgião durante o tratamento da endometriose intestinal porque geralmente uma camada envolvida pela endometriose pode ser “descascada” (nota do tradutor: separada) das outras camadas subjacentes, resultando em uma ressecção de espessura parcial que pode desnudar a camada mucosa em alguns casos.
As técnicas descritas a seguir podem ser realizadas mais efetivamente com três punções e uma tesoura monopolar de 3 mm através do canal operatório do laparoscópio de 10 mm, utilizando-se dissecção por corte ou excisão elétrica com 90 watts de potência em corrente de corte puro [37].
A cirurgia de endometriose intestinal é ditada pelo grau de profundidade de invasão e localização da doença. Desse modo, várias técnicas são necessárias, todas guiadas em parte pela palpação da parede intestinal na busca por nódulos.
Lesões superficiais:
A tesoura corta perpendicularmente na parede intestinal sadia adjacente à lesão, primeiro penetrando na camada muscular externa do intestino.
Prende-se à lesão e faz-se a sua dissecção, com a tesoura trabalhando em uma das camadas musculares. A dissecção pode rapidamente evoluir além da lesão, portanto deve-se tomar cuidado para decidir quando deve-se parar de cortar.
A sutura da parede intestinal com algodão 2-0 é prática e inteligente. Pode-se adquirir uma valiosa experiência suturando-se pequenos defeitos da parede intestinal.
Para que a sutura interna seja fácil, deve-se manter dois pontos em mente:
1) o bordo longo do fio de sutura deve ser seguro de modo a formar um arco apontando para o trocater pelo qual se passa o instrumento para se fazer o nó.
2) O bordo curto do fio de sutura deve ser posicionado imediatamente abaixo do ponto onde o nó será atado (Fig. 14). Isso evita que se fique buscando pelo bordo do fio, o que pode fazer com que a sutura saia do tecido.
Figura 14: O nó intracorpóreo é fácil desde que alguns passos sejam seguidos. A pinça da esquerda segura o fio de sutura de modo que forme um arco cujo eixo de simetria é direcionado ao instrumento que realizará o nó, nesse caso o porta-agulhas passado através do trocater à direita. O bordo curto da sutura é posicionado imediatamente abaixo onde o nó será atado para que seja facilmente alcançado.
“Shaving” profundo:
Eventualmente, uma grande lesão necessitará de dissecção até a mucosa para uma ressecção completa. Se não houver fibrose submucosa, ambas as camadas musculares podem ser facilmente descascadas da mucosa com uma dissecção cortante e romba (Fig. 15.), uma técnica ocasionalmente referida como “shaving profundo”.
Uma vez que a lesão tenha sido isolada, utiliza-se a tesoura para ressecá-la da superfície do intestino. Fique atento para não ultrapassar o nódulo antes de ressecá-lo.
Suturas de algodão 2-0 são utilizadas para o fechamento da serosa e da muscular em uma única camada. A profilaxia antibiótica é opcional.
Figura 15: “Shaving profundo” do cólon para tratamento de endometriose intestinal. A pinça à esquerda está segurando o nódulo de endometriose que está sendo dissecado da mucosa subjacente. A tesoura de 3 mm está repousando diretamente sobre a mucosa intacta. Note as estrias lineares da camada muscular circular interna.
Ressecção de íleo:
O íleo é mais comumente afetado em sua porção terminal. Uma massa na parede do intestino pode não ser visualizada por alterações superficiais, porém pode ser diagnosticada à palpação com as pinças.
A cirurgia laparoscópica no íleo é possível, porém é difícil devido ao posicionamento típico dos trocateres para cirurgias na pelve. A tesoura pode ser usada para excisão do nódulo na camada muscular pela técnica de “shaving” profundo.
Com cuidado, muitos nódulos podem ser removidos sem adentrarmos a luz intestinal. Boa parte das suturas devem ser realizadas com algodão 3-0 em pontos simples já que a parede do íleo é fina.
Como o íleo pode estar acometido por várias lesões que podem ser superficiais ou profundas, a cirurgia laparoscópica pode ser entediante, mesmo que sejam colocados trocateres adicionais.
Em muitos casos, é mais eficiente realizar-se a mobilização laparoscópica dos ligamentos peritoneais do íleo e ceco de forma que o íleo possa ser exteriorizado por uma incisão de minilaparotomia onde as ressecções intestinais possam ser realizadas por “shaving” profundo, discoide ou segmentares (Figuras. 16-18).
Esta incisão de minilaparotomia pode ser uma ampliação da incisão no quadrante inferior direito ou da incisão umbilical. Eventualmente, o íleo pode ser exteriorizado através da vagina se houver mobilidade suficiente (Fig. 19).
Figura 16: A incisão de 5 mm no quadrante inferior direito foi discretamente ampliada e o íleo é visto através da incisão. Sem tração, essa incisão mede 3 cm.
Figura 17: O íleo foi exteriorizado sobre a parede abdominal para a realização da ressecção da lesão linear sobre a borda antimesentérica.
Figura 18: A endometriose do íleo foi removida por ressecção de espessura total. As luzes intestinais proximal e distal são visualizadas. Cada ângulo da mucosa intacta no lado mesentérico da parede intestinal é tracionado por uma pinça. O intestino é fechado em duas camadas de um ângulo ao outro.
Figura 18: Ressecção transvaginal de endometriose ileal por ressecção de espessura total. A alça do íleo afetada foi liberada pela vagina em uma paciente submetida a histerectomia laparoscópica. A agulha eletrocirúrgica acaba de fazer uma incisão no lúmen do intestino, que pode ser vista perto do final da ponta de sucção de plástico transparente. O nódulo da parede do intestino é mantido por grampos vistos à direita e as suturas de tração de seda são colocadas na parede normal do intestino ao redor do nódulo.
Ressecção discoide de espessura total do cólon:
Se houver fibrose submucosa, ou se o nódulo for grande, adentrar a luz intestinal é inevitável. Entrar na luz intestinal permite também a palpação da lesão através da mucosa, e assim pode-se determinar com maior exatidão o ponto de parada da dissecção.
A mucosa pode ser fechada com sutura contínua de Vicryl 3-0 e a camada seromuscular com algodão 2-0 em pontos simples.
A pelve pode ser irrigada com fluidos e injeta-se ar no cólon através de um retossigmoidoscópio para se observar vazamento de bolhas. Caso haja, este deve ser reparado com suturas.
Apendicectomia:
A apendicectomia com energia monopolar é rápida e simples.
Segura-se a ponta do apêndice e utiliza-se tesoura monopolar de 3 mm com 50 watts de potencia em corrente de coagulação para dissecção ao longo de sua parede, onde os vasos sanguíneos são relativamente pequenos (Fig. 20).
Assim, os vasos sanguíneos são cortados e coagulados simultaneamente até que se alcance o ceco (Fig. 21). Três suturas em alça são aplicadas ao redor da base do apêndice denudado e corta-se entre as suturas (Fig. 22).
Segura-se o apêndice com a tesoura e este é retirado pela punção umbilical de 10 mm. O coto do apêndice pode ser levemente coagulado e sepultado abaixo da superfície do ceco com uma sutura em bolsa, se desejado.
Figura 20: A apendicectomia com corrente monopolar começa com a dissecção do apêndice ao longo de sua parede. Isso é realizado imediatamente adjacente à sua parede, onde os vasos sanguíneos são menores.
Figura 21: O apêndice foi completamente desprendido de seu mesentério, que agora repousa ao lado dele.
Figura 22: Duas suturas em alça foram colocadas adjacentes ao ceco e a terceira está sendo colocada logo distal a esses dois. O apêndice será seccionado entre essas suturas. Como o apêndice foi separado de seu mesentério, ele pode ser facilmente extraído por meio de uma bainha de trocarte de 10 mm.
Figura 23: A ressecção intestinal assistida por laparoscopia pode ser feita por meio de pequenas incisões. Este paciente foi submetido à separação laparoscópica do mesentério do nódulo sigmoide visto na Fig. 9. Uma ressecção segmentar do sigmoide com anastomose costurada à mão ponta a ponta e uma ressecção segmentar do nódulo ileocecal visto na Fig. 4 com um grampeamento anastomose foram realizadas através desta incisão umbilical ligeiramente alargada.
Em casos longos, ou envolvendo dissecção extensa, ou aumento da perda de sangue, um dreno cirúrgico deixado no fundo de saco pode ser útil.
O excesso de fluido de irrigação com sangue pode ser drenado para fora dos locais de punção da laparoscopia por até 18 horas após a cirurgia, para consternação e preocupação da equipe de enfermagem.
Se esse fluido de irrigação com sangue permanecer no abdômen, pode ser uma causa ocasional de leve elevação da temperatura pós-operatória, que pode confundir o quadro clínico pós-operatório. Um dreno também pode ajudar a detectar sangramento ou infecção pós-operatória.
Nota do Tradutor: mulheres com endometriose frequentemente têm lesões no intestino, em seus diversos segmentos. Mulheres com endometriose intestinal que são submetidas à cirurgia necessitam ressecção que estas lesões sejam removidas, por diversas técnicas, como descritas pelo doutor David Redwine.
A decisão por eventual cirurgia não se dá pela presença ou não de endometriose intestinal, e sim por dor e/ou infertilidade.
Lesões de endometriose intestinal que não causam dor e/ou infertilidade não precisam ser removidas, salvo em situações específicas.
As cirurgias para endometriose intestinal são seguras, e podem ser realizadas por videolaparoscopia. São procedimentos diferentes daqueles realizados para o câncer de intestino, e, portanto, comparações de riscos e resultados entre as duas cirurgias são indevidas. Abraço, Alysson.
Imagem de destaque: Deposit Photos/ Caroline Salazar
