Quando uma pessoa precisa fazer um novo plano/ seguro saúde e ou quando o (a) beneficiário (a) precisa migrar para outro, há muitas dúvidas sobre as doenças preexistentes. E entre as endomulheres não é diferente. 

Em mais um artigo exclusivo da coluna “EndoJurídica”, a advogada Milena Bassani, especialista em Direito Médico e da Saúde, tira suas dúvidas sobre o que fazer quando se tem uma doença preexistente, como funciona a carência e o que fazer para aquelas que já tem o diagnóstico de endometriose e para aquelas que tem apenas suspeita da doença.

Você sabia que é preciso preencher uma declaração de saúde? Pois é, muitas vezes essa declaração não chega ao (à) beneficiário (a). Ela também explica o que é, e qual a importância dessa declaração que pode ser pedido ou não pelos planos/ seguro saúde ao preencher o documento.  

Uma coisa é certa: é preciso analisar muito bem o contrato antes de assinar qualquer coisa, principalmente, quando se refere à nossa saúde. Geralmente, ficamos muito focadas (os) em saber sobre a rede credenciada, mas é preciso saber muito mais do que os locais de atendimento.

Qual tema você quer por aqui? Sugestões ou dúvidas envie para endojuridica@gmail.com. Compartilhe mais um texto exclusivo do A Endometriose e Eu e ajude-nos a levar uma nova conscientização da endometriose. Beijo carinhoso! Caroline Salazar

A doença preexistente nos contratos de planos de saúde!

Por Milena Bassani
Edição: Nathália Veras

Não é incomum a necessidade de mudanças de plano de saúde e novas contratações, neste momento nos deparamos com algumas situações que devemos sempre, eu disse SEMPRE, analisarmos com muito cuidado, são elas:

1. O preenchimento da declaração de saúde por você mesmo, mas o corretor de seguro orienta a negar qualquer doença;

2. O pedido do plano de saúde para uma avaliação médica antes do ingresso;

3. O corretor de plano de saúde sequer mostra a declaração de saúde e ele mesmo preenche sem você saber o que foi dito nesta.

Mas afinal, o que devemos fazer? 

Vamos por partes, primeiro entenda que a Declaração de Saúde tem por objetivo solicitar ao beneficiário informações a respeito de seu estado de saúde e de possíveis doenças ou lesões preexistentes, ou seja, para que o plano tenha conhecimento de sua existência, no momento da contratação.

E porque é tão importante essa fase da contratação?

Porque é dela que será avaliado a cobertura parcial temporária ou eventual carência por doença preexistente.

A lei que regula os planos de saúde, Lei 9.656/98, no artigo 12, V, prevê o prazo de carência para determinados atendimentos, que serve para que haja um equilíbrio econômico entre operadora e usuário, dentre os prazos de carência autorizados temos o de doença preexistente, na alínea C, que comporta em 24 (vinte e quatro) meses, o prazo máximo, sem utilização do usuário para tratar (pelo plano) aquela lesão ou doença

Mas o tema da doença preexistente é tão relevante que a própria lei reconheceu sua importância e impôs que: “É vedada a exclusão de cobertura às doenças e lesões preexistentes à data de contratação dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei após vinte e quatro meses de vigência do aludido instrumento contratual, cabendo à respectiva operadora o ônus da prova e da demonstração do conhecimento prévio do consumidor ou beneficiário. – art. 11.” 

Duas são as situações deste artigo, a primeira que o plano de saúde não pode excluir da cobertura tratamento referente a doença preexistente e, consequentemente, não pode excluir a doença, muito menos pode negar o acesso do beneficiário ao plano.

O que o plano de saúde pode oferecer quando identificada doença preexiste é o pagamento de um valor adicional, por um prazo determinado (não superior a 24 meses) a ser negociado com o beneficiário, para que o este possa ser atendido nos casos que precisar relativo à sua doença – chamado de Estipulação de Agravo, ou ainda a Cobertura Parcial Temporária- CPT,  onde durante um período de 24 meses seguidos é feita a suspensão da cobertura de procedimentos de alta complexidade, leitos de alta tecnologia e procedimentos cirúrgicos, desde que relacionados à doença elencada como preexistente.

Demais procedimentos, mesmo que relativos à doença devem ser cobertos segundo a Resolução Normativa 162/07, artigo 6º, §3º da ANS).

Transcorrido esses prazos, a cobertura deve ser ampla e integral. Mas jamais a operadora pode negar o ingresso do plano por uma doença existente. Isso configuraria discriminação em razão de doença.

Agora é importante destacar o que não podem serem utilizados nos formulários de declaração de saúde: perguntas sobre hábitos de vida, fatores de risco, sintomas e tampouco sobre o uso de medicamentos.

Então, você, paciente que ainda está em fase de investigação da endometriose, não há necessidade de informar ao plano, mas caso já tenha o diagnóstico é imprescindível que coloque na declaração de saúde.

Quanto as perguntas que elencamos no começo deste artigo vale lembrar que:

• A declaração de saúde deve ser preenchida pelo contratante, ou seja, beneficiário e deve conter a verdade sobre sua saúde, sob risco de responder por fraude e ser excluído do plano de saúde;
• O plano de saúde pode sim requisitar a submissão de um exame médico e o preenchimento da declaração de saúde mediante médico credenciado da operadora, sem qualquer custo ao futuro beneficiário;
• Se o contratante (futuro beneficiário) não teve acesso ao formulário de declaração de saúde e à carta de orientação ao beneficiário (que orienta este quanto ao preenchimento da declaração), pode, então, ter uma dispensa da cobrança de carência por doença preexistente, pois cabe à operadora de saúde fazer prova de que o paciente tinha conhecimento da doença no momento da contratação.

Portanto, fiquem atentas quando forem fazer a contratação de um plano de saúde, converse com um advogado se for o caso para esclarecer e orientar quanto aos direitos no ingresso ao plano.

Milena Bassani 
Advogada Especialista em Direito Médico e da Saúde OAB/SP 298.858
endojuridica@gmail.com
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