EndoJurídica: O que fazer quando a (o) paciente não quer ser atendida pela rede credenciada do seu plano?

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Desde que a EndoJurídica reestreou em abril, após 5 anos de pausa, um dos temas mais pedidos na coluna é sobre reembolso de despesas médicas, afinal, o tratamento da endometriose é caro.

Porém a maioria das pessoas que tem plano/ seguro saúde não conhece seus direitos. Há muitas dúvidas sobre o assunto entre as endomulheres, muitas acabam arcando as despesas do próprio bolso sem saber que têm direito ao reembolso.

Por isso pedi à advogada Milena Bassani, especialista em Direito Médico e da Saúde,um texto sobre o tema, pois um dos propósitos da coluna é justamente lhe empoderar.

A meu ver toda pessoa precisa entender sobre seus direitos, exigi-los e lutar por eles, se necessário. O importante é nunca desistir, principalmente quando sua saúde está em jogo.

Compartilhe mais um texto exclusivo do A Endometriose e Eu com sua endoirmã ou com quem precisa conhecer seus direitos. Sugestões de temas ou dúvidas envie para endojuridica@gmail.com. Beijo carinhoso! Caroline Salazar 

Reembolso de despesas médicas:

O que fazer quando não quero ser atendida pela rede credenciada do meu plano?

Por Milena Bassani
Edição: Nathália Veras

Quando falamos de endometriose nos deparamos com a imensa dificuldade em encontrar médico que seja especialista na doença, cirurgia de excisão e até para exames dentro da rede credenciada, e quando o plano diz ter, ao chegarmos em consulta notamos que não se trata de especialista em endometriose, mas sim, em ginecologia.

A insegurança chega, nos sentimos aprisionadas àqueles profissionais, não sabemos se o resultado do exame/procedimento será bom, acabamos por ceder ao pagamento particular de todo o custo do tratamento e ficamos no “prejuízo”, mas não precisamos arcar com todo o custo sozinhas.

Você sabia que, se você tem um plano de saúde, esta despesa pode ser reembolsada, total ou parcialmente?

Pela legislação,  de acordo com a Lei dos Planos de Saúde, artigo 12, IV, o plano de saúde somente é obrigado a reembolsar as despesas em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios ou rede credenciada, o que não seria, em regra, o caso das portadoras de endometriose.

Porém, em unho de 2019, o STJ, no Acórdão do Recurso Especial Nº 1.575.764 – SP da 3ª Turma, sob relatoria da Ministra Nancy Andrighi, deu uma interpretação mais ampla e também mais favorável aos beneficiários de plano de saúde a esse artigo, e é aqui que nós, endomulheres, entramos!

Esta decisão do STJ fez com que os planos de saúde fossem obrigados a reembolsar despesas em hospitais, médicos e exames da rede não credenciada, mesmo que a operadora tenha o serviço.

A decisão se baseou no artigo 32 da Lei dos Planos e Tema 345 de repercussão geral do STF, dos quais determinam o reembolso ao SUS das despesas dispendidas com beneficiários de planos.

Mas afinal, como fazemos isso e quanto é este reembolso?

Quando você pode pedir o reembolso?

Caso o plano tenha profissionais, laboratórios de imagem e hospitais credenciados habilitados para o seu atendimento, porém você queira fazer com um médico específico pela sua experiência e competência no tipo de cirurgia que você precisa, basta solicitar dentro do prazo de 30 (trinta) dias ao plano o pedido de reembolso, para isso anexe a nota fiscal e relatório do médico ou prescrição para o exame.

De quanto é o reembolso?

Se o plano de saúde NÃO tiver o profissional ou clínicas para fazer o exame que sejam capacitados, o reembolso DEVE ser de 100%.

Lembrando que nestes casos o ideal é solicitar ao plano antes da consulta/procedimento que ele apresente a relação de especialistas credenciados, que pode incluir até em municípios limítrofes a sua cidade. Caso eles informem que não tem é que você paga e posteriormente solicita o reembolso integral.

Mas, caso o plano tenha profissionais e laboratórios de imagens credenciados, mas você fará com outro, existirá um limite a ser reembolsado no valor de tabela do plano, ou seja, o mesmo valor que ele pagaria ao profissional credenciado.

Essa tabela é variável e vai depender de cada plano. O prazo limite para solicitar o reembolso nesta categoria também será de 30 (trinta) dias.

Desta forma, caso você, endomulher, deseje ser tratada com médico especialista na doença que não esteja credenciado ao seu plano, você pode ser ressarcida de parte do custo, isso vale também para procedimentos cirúrgicos e exames de imagens, tanto para diagnóstico quanto para tratamento.

Milena Bassani
Advogada Especialista em Direito Médico e da Saúde
OAB/SP 298.858
www.direitomedicosaude.com.br
Instagram: @milena.bassani

 

1 comentário

  1. Angela JAckeline silva heringer Em

    Carol Obrigada por tanta informações,Tenho uma.cirurgia pra fazer e o plano não cobre vou mandar msg para a Advogada para mais esclarecimentos.
    Obg viu

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