Se a “excisão completa” é o padrão ouro para o tratamento da endometriose, por que é tão raro?

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Em mais uma tradução exclusiva, o doutor Robert Albee Jr. questiona o fato de o correto tratamento da endometriose não ser o mais realizado para tratar a doença.

Com 30 anos de experiência como cirurgião excisista, e com mais de 2500 cirurgias no currículo, o fundador do Center for Endometriosis Care, explica as vantagens da excisão completa feita por laparoscopia, a chamada LAPEX, em relação a qualquer outro tratamento para a doença.

Neste texto, o doutor Albee fala a respeito da falta de informação para os médicos, ou seja, a falta de formação e de conhecimento dos estudantes de medicina na faculdade sobre a LAPEX acontece no mundo todo.

Por isso o alto índice de recorrência da maioria dos cirurgiões e visão errônea sobre a doença. Para compensar essa falha, o doutor Albee dá dicas de onde os recém-formados em medicina podem aprender mais sobre a excisão por laparoscopia.

Por isso esse é mais um texto interessante não só para as endomulheres, mas também para os ginecologistas e especialistas em endometriose, especialmente, para aquele que opera endometriose. Beijo carinhoso! Caroline Salazar 

Por doutor Robert Albee Jr.
Tradução: Alexandre Vaz
Edição: Caroline Salazar

Se a “excisão completa” é o padrão ouro para o tratamento da endometriose, por que é tão raro?

 

Seguindo a lista de fatores que impactam negativamente o uso de “excisão completa” para tratar endometriose.

A maioria dos programas de treinamento para ginecologistas continua a ensinar que a endometriose é uma doença crônica recorrente (nota da editora: leia-se sem cura), independentemente do tipo de tratamento.

Claro, minha experiência usando excisão completa – LAPEX – é que após uma LAPEX executada cuidadosamente, menos de 10% das pacientes terão uma cirurgia subsequente durante a qual a endometriose é diagnosticada e patologicamente confirmada.

Esta política de ensino de que a endometriose é uma doença crônica e progressiva, apesar de qualquer outro tratamento leva os ginecologistas a acreditar que o tratamento cirúrgico, à exceção da remoção de todos os órgãos pélvicos (exemplo: histerectomia (retirada do útero) e a remoção das trompas e dos ovários) é uma perda de tempo, de energia e de recursos. E que a cirurgia conservadora (como a LAPEX) requer um risco cirúrgico que não resulta em um benefício a longo prazo.

Ginecologistas residentes possuem chances limitadas de tratar a doença durante o programa de treinamento  em residência. Além disso, a exposição ao tratamento cirúrgico é frequentemente limitado a pacientes de grau 3 ou 4, e já requerem remoção do útero, das trompas ou dos ovários.

A meu conhecimento, não existe programas de residência interna de ginecologia ensinando aos médicos residentes o procedimento cirúrgico da LAPEX.

Se um ginecologista quer aprender a excisar laparoscopicamente, ele (a)  deve buscar treinamento pós-residência médica, geralmente como membro em um centro como o nosso (Center for Endometriosis Care).

Esse treinamento adicional precisa incluir dissecações delicadas de tecido cicatricial de endometriose em torno da bexiga, dos ureteres, do intestino e de outros órgãos.

Mesmo quando essas técnicas já foram dominadas, cirurgiões podem enfrentar focos que invadiram os órgãos e precisar de remover segmentos do intestino, parte da parede da bexiga ou uma seção do ureter.

Se especialistas não estiverem imediatamente disponíveis para assistir o ginecologista, a cirurgia pode precisar ser interrompida a fim de se reunir uma equipe de especialistas apropriada para completar a cirurgia necessária.

Como tal, se um cirurgião ginecologista for encorajado a ver por si mesmo se os resultados (como aqueles que eu posso atestar após décadas de experiência) podem ser obtidos pelas suas mãos, não se trata de uma simples substituição por um procedimento cirúrgico alternativo – treinamento especial será necessário.

As taxas de recorrência mais baixas são reportadas quando o cirurgião remove todo o peritônio anômalo/atípico. Se o cirurgião confia na sua capacidade de reconhecimento visual da endometriose, alguns dos focos poderão ser deixados para trás, resultando em uma excisão incompleta.

Obviamente, as taxas de recorrência serão maiores nessa situação e isso leva a subestimar o valor da excisão completa. Em um dos nossos estudos publicados, descobrimos que excisão completa requer a remoção de todo o peritônio atípico, frequentemente contendo endometriose microscópica (esse tópico será debatido no futuro).

Em alguns casos com doença extensa, existe uma preocupação legítima de que a LAPEX possa criar aderências nos locais de excisão durante a fase de cicatrização.  Contudo, as aderências também se formam se a doença for deixada sem tratamento, ou simplesmente suprimida por terapias baseadas em medicamentos.

No texto anterior apresentei as circunstâncias que eu achei tinham permitido o adiamento definitivo da cirurgia. Se a manutenção da qualidade de vida, da infertilidade ou das massas pélvicas não requerem a excisão da doença, poderá ser razoável suprimir a endometriose usando simples inibição da ovulação e monitorizar de perto a portadora.

Contudo, na minha experiência é melhor remover toda a doença via LAPEX e se  necessário tratar as aderências posteriormente. Seguindo esse plano, as cirurgias subsequentes serão significativamente menos complicadas devido à ausência de focos.

Descobri que quando o tratamento de aderências não tem complicações relacionadas com a endometriose, as taxas de sucesso são significativamente mais elevadas.

O que é importante reter é que as aderências podem ser um problema nas portadoras com ou sem tratamento cirúrgico. Evitar a LAPEX não oferece garantias de que não existirão aderências.

A informação que está sendo passada aos ginecologistas relativo à eficácia e segurança de medicamentos poderosos e que estão literalmente trazendo lucros de muitos milhões de dólares para os fabricantes, é enganadora.

Se não for lida cuidadosamente, o leitor poderá concluir que o medicamento de um modo geral controla a endometriose, que pode ser usado por um período de tempo indefinido, e que os efeitos secundários são facilmente toleráveis pela maioria das portadoras. Na minha experiência, essas são conclusões incorretas para todos, exceto os contraceptivos orais.

Por fim, não existe nenhum incentivo financeiro para aprender as técnicas da cirurgia excisista, ou para aguentar longas cirurgias removendo minunciosamente cada pedacinho de endometriose e todo o peritônio atípico.

Na maioria dos casos, as seguradoras (nota da editora: convênio médico) e os programas governamentais pagam igual pela simples laparoscopia (exemplo: diagnóstico laparoscópico com remoção de gravidez ectópica) ou uma LAPEX meticulosa de 4 a 6 horas.

Além disso, se um cirurgião demora 15 a 30 minutos para remover um apêndice por conter endometriose, esse cirurgião não vai receber nenhum pagamento extra porque “a maioria das apendicites são incidentais”.

Quando cada um desses fatores é levado em consideração, penso que é fácil entender o porquê de o “padrão de ouro” do tratamento ser a exceção e não a regra.

Apenas em cirurgiões altamente motivados se pode encontrar esse tratamento disponível hoje em dia. A boa notícia é que estamos fazendo progressos no treinamento de mais cirurgiões qualificados e motivados para tratar a endo metriose de forma definitiva. Fique ligado!

Fonte texto: https://topendodoc.com/
Fonte imagem: Deposit Photos/ Caroline Salazar

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