David Redwine: A melhor abordagem para o tratamento da endometriose!

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Em mais um texto exclusivo, o doutor David Redwine explica – de acordo com sua experiência durante seus 35 anos como cirurgião excisista –, como começou fazer a excisão e porque sua taxa de recorrência e/ ou persistência da doença foi tão baixa: apenas 18% contra 82% de cura.

No texto, ele explica porque teve de abandonar a abordagem que aprendeu a faculdade e começou a enxergar a doença por um novo ângulo. O cientista americano também fala como ele começou a remover todas as manifestações da doença e deixa claro no texo que as diversas manifestações não foram ensinadas na universidade.

O doutor Alysson Zanatta também traz uma reflexão importante na nota do editor sobre essa questão. Afinal, o que o cirurgião vê é o que ele obviamente irá remover. 

Para se tornar um renomado e experiente cirurgião em endometriose, doutor Redwine precisou estudar a doença por ele mesmo, por um novo ângulo, levando como ele me disse: “O princípio da medicina de retirar tudo que está errado no corpo humano – a excisão – para a endometriose”. Apesar de nesta conversa, ele ter me dito que já era sabido desde 1950 que a excisão é a forma de remover toda doença. 

Por isso inovou tanto e tem inspirado alguns (ainda poucos) cirurgiões a fazer a cirurgia completa (excisão/ ressecção Leia o texto “Falemos de ressecção/ excisão da endometriose, e não de cauterização”), e não a incompleta (cauterização/ ablação), que deixa parte do foco no corpo da mulher.

Por isso, antes de você fazer sua cirurgia, verifique a técnica que seu cirurgião irá fazer e se ele sabe reconhecer todas as manifestações da doença ou se ele procura apenas o “foco em pólvora”, como Redwine cita no texto. 

Compartilhe mais um texto exclusivo do A Endometriose e Eu e ajude-nos a levar uma nova conscientização da endometriose. Beijo carinhoso! Caroline Salazar

Por doutor David Redwine
Tradução: Alexandre Vaz
Edição e nota: doutor Alysson Zanatta

A melhor abordagem para o tratamento da endometriose

Quando eu comecei a exercer medicina no sistema privado, logo percebi que não fazia sentido muito o que eu havia aprendido sobre a endometriose. 

Ainda que houvessem me ensinado que a endometriose era uma doença de mulheres inférteis, em meu consultório pacientes com dor eram quase 3 vezes mais comuns do que as inférteis. Além disso, a maior parte das pacientes já tinha filhos.

Quando eu operava pacientes com dor pélvica, eu estava sempre enxergando pequenas lesões brancas, transparentes ou amarelas, que nem eu ou meus colegas podíamos identificar.

Me falavam que não eram nem endometriose e nem câncer, e que não era para eu me preocupar com elas.

Melhor identificação da endometriose:

Querendo aprender mais, comecei a realizar pequenas biópsias destas lesões durante as laparoscopias. A maior parte delas comprovou a endometriose!

Imediatamente reconheci o significado deste achado: como a maioria das portadoras tinha esse tipo sutil de lesão, e como estas lesões sutis eram muito mais comuns do que as lesões “em pólvora”, que estão descritas nos livros, o nosso entendimento sobre a endometriose era baseado em um conhecimento incompleto.

Portanto, eu não poderia acreditar em nada do que me havia sido ensinado.

Surpreso pelo poder da cirurgia em revelar a verdade, eu revisei a literatura de 1979, e, mesmo naquela época, parecia haver muito mais evidência a favor da cirurgia de excisão do que para terapia medicamentosa.

Dado que eu não havia ficado satisfeito com o tratamento com danazol e com pílulas anticoncepcionais em algumas de minhas primeiras pacientes, eu logo decidi abordar a endometriose como uma doença estritamente cirúrgica.

Se uma paciente tinha endometriose confirmada pela laparoscopia, eu imediatamente faria uma laparotomia (cirurgia “aberta”, nota do tradutor) para excisá-la.

À medida que as biópsias durante a laparoscopia aumentaram, as laparotomias diminuíram. A maioria das pacientes parecia ter um excelente alívio da dor sem necessidade de medicações.

No começo dos anos 1980 eu decidi que iria usar a excisão laparoscópica como o meu tratamento padrão, e faria laparotomia apenas nos casos mais difíceis.

Pé na tábua:

Com o passar do tempo eu ganhava cada vez mais habilidade na laparoscopia, incluindo realização de cirurgias intestinais, e o número de laparotomias reduziu ainda mais.

Enquanto eu estava feliz com o aumento de cirurgias que conseguia realizar por laparoscopia, ainda estava faltando uma coisa: velocidade.

Na laparotomia eu sempre tive a capacidade de completar procedimentos obstétricos ou ginecológicos comuns em 30 a 50% do tempo que outros cirurgiões precisavam.

Enquanto era claro que a cirurgia laparoscópica era muito completa e eficaz, e as pacientes recuperavam-se mais rápido, eu não tinha a sensação de progresso durante a cirurgia que conseguia na laparotomia.

Isso levou a procedimentos longos (até 7 horas) que me esgotavam fisicamente, à paciente, e à equipe do hospital. Eu sabia que precisava andar mais rápido com a cirurgia, só não sabia como e nem quando isso iria acontecer.

Finalmente, em abril de 1991, eu conectei um cabo elétrico monopolar na minha tesoura de 3 mm, e achei o que estava procurando: velocidade. A tesoura monopolar não é usada para tratar endometriose através de eletrocoagulação ou fulguração.

No seguimento de longo prazo, a excisão é o único método cirúrgico que demonstrou ser eficaz em erradicar ou reduzir a endometriose, e como eu não desejo usar métodos não comprovados em meus pacientes, eu exciso a endometriose.

A tesoura monopolar me permitiu cortar com eletricidade, o que é bem rápido. Como posso também dissecar de forma romba ou cortante, rearranjar os tecidos, e coagular sangramentos com apenas um instrumento, as mudanças de instrumentos são eliminadas. Isto resultou em uma cirurgia muito mais eficiente.

Dado que um par de tesouras custa 500 dólares e também pode ser usada para realizar histerectomias laparoscópicas, apendicectomias e resseções intestinais segmentares, isso representa uma economia significativa em comparação ao laser que pode custar até 15o mil dólares.

Este seria um importante método de tratamento em um futuro de consciência sobre gastos, se os hospitais e cirurgiões puderem evitar uma escalada absurda nos preços.

A excisão enfrenta a ciência:

A excisão satisfaz a exigência ao identificar positivamente (através de biópsia) o que foi removido. Com a vaporização a laser e a eletrocoagulação, temos apenas a opinião do cirurgião sobre o que foi destruído e o quão completa foi essa destruição.

Nem todas as lesões se provam como sendo endometriose, mesmo quando eu penso que possa ser. Ao contrário da vaporização e da eletrocoagulação, a excisão não é limitada a uma área particular da pelve.

As lesões podem ser removidas de qualquer parte do corpo, sem um risco elevado para as estruturas vitais que estão subjacentes.

Em alguns casos mais difíceis, chegou a ser necessário remover um quarto da bexiga urinária incluindo o trígono vesical, com reimplante dos ureteres; em outros, remover a endometriose do nervo obturador, ou da superfície do sacro ou dos ossos ilíacos.

Especializar-se ajuda:

Como a minha prática diária é restrita à endometriose, cirurgias difíceis são apenas uma rotina diária normal de trabalho necessária para remoção completa da doença.

Por outro lado, um obstetra atarefado, que avalia apenas um ou dois casos de endometriose por mês, pode não ter a habilidade necessária para lidar com casos complexos de endometriose.

Para tal clínico, a remoção incompleta da doença pode resultar em cirurgias de repetição desnecessárias e ineficazes para muitas pacientes.

A habilidade para cirurgia de endometriose vem apenas com o tempo dedicado dentro do centro cirúrgico. Somente nos últimos quatro anos, eu passei quase duas mil horas realizando cirurgias para endometriose.

Excisão Laparoscópica (LAPEX):

Alguns fatos sobre excisão laparoscópica:

  • Procedimentos e técnicas de excisão são as técnicas padrão que deveriam usadas por todos os cirurgiões;
  • Dado que são usados os instrumentos laparoscópicos padrão, os custos podem ser mantidos em um nível razoável sem sacrificar a qualidade dos cuidados prestados;
  • Todo o tecido excisado é enviado para estudo patológico. Nada é deixado ao acaso. Não são feitas suposições sobre o que teria sido excisado. Todo tecido anormal é removido, independente de sua localização;
  • A laparoscopia pode ser usada não apenas para excisar a endometriose de qualquer localização na pelve, mas também para realizar apendicectomias, neurectomias pré-sacrais, resseções de ligamentos útero-sacros, excisão de cistos, tumores fibroides, lesões do intestino e ovários ou trompas, se necessários.
  • Algumas lesões intestinais ou a presença de aderências densas e fibrosas, podem requerer laparotomia. A maioria das cirurgias começa por laparoscopia, e laparotomias são feitas de forma automática se toda a doença não puder ser completamente removida por laparoscopia.

Resultados da excisão laparoscópica (LAPEX):

Nós sabemos através de diversos estudos da era da laparotomia que a excisão tem eficácia comprovada. O acompanhamento pós-LAPEX indica que esta eficácia pode ser reproduzida na laparoscopia.

Muitos tipos de tratamentos médicos e cirúrgicos carecem deste tipo de seguimento de longo prazo.

Sendo bastante difícil realizar estudos controlados sobre as cirurgias, o melhor que pode ser feito no momento é um acompanhamento pós-operatório detalhado sobre a eficácia da cirurgia no tratamento da doença.

Foco na doença, não nos sintomas:

Muitos estudos de tratamentos médicos ou cirúrgicos focam na resposta dos sintomas (infertilidade ou dor) ao invés da resposta da doença.

Como os sintomas podem ser causados por outros fatores, (veja o texto “Minha dor é devido à endometriose?” esta ênfase nos sintomas mudou o foco sobre o que realmente acontece com a doença após o tratamento para o que acontece com os sintomas que se assumem (por vezes incorretamente) serem causados pela doença.

Por muitas décadas isso tem sido feito com a endometriose, e representa uma das fragilidades de seu estudo, já que a resposta dos sintomas tem sido encarada como um indicador da resposta da doença.

Por exemplo, “como a dor melhora com a gravidez ou após a menopausa, significa que a gravidez e a menopausa destroem a endometriose?”

Considerações sobre avaliação de estudos pós-cirúrgicos:

  • Ao passo que os estudos de seguimento da LAPEX começam 6 meses ou mais após a cirurgia, a maioria dos estudos de terapia medicamentosa termina em até 6 meses após a conclusão do tratamento;
  • De forma ideal, os estudos deveriam ser corrigidos para pacientes perdidas durante o seguimento. Também deveriam exibir os resultados em uma linha temporal, para que um prognóstico possa ser feito a qualquer momento após a cirurgia. O método estatístico que satisfaz essas condições é denominado análise de tabela de vida atuarial;
  • Para uma avaliação precisa da efetividade de um método de tratamento, um número suficiente de pacientes deve ser acompanhado (“quanto mais, melhor”).
  • Finalmente, a qualidade do acompanhamento é um reflexo da motivação do pesquisador clínico.

A endometriose pode ser erradicada efetivamente e ou permanentemente pela cirurgia na maioria das pacientes:

Embora não saibamos o verdadeiro estado da doença nas pacientes que nunca precisaram ser re-operadas, os meus resultados e os de outros cirurgiões excisistas certamente indicam que a endometriose pode ser efetiva e permanentemente erradicada pela cirurgia na maioria das pacientes.

Isto refuta o conceito de que a endometriose “sempre volta”, que a doença se espalha por diferentes localizações com o passar do tempo ou que a melhor cirurgia seria a cirurgia de remoção completa dos órgãos pélvicos (“debulking”), já que “é impossível remover toda a doença”.

Estes conceitos podem não apenas serem incorretos, mas servem também para dificultar a boa excisão cirúrgica da endometriose.

Até o momento, os únicos estudos que examinaram especificamente a hipótese da doença se espalhar com o passar do tempo não conseguiram demonstrar qualquer aumento na quantidade da doença encontrada em grupos de mulheres mais velhas, o que é espelhado pela falta de aumento da doença neste estudo de acompanhamento.

A excisão é uma forma bastante efetiva de tratamento, seja ela executada por laparoscopia ou por laparotomia.

Não sabemos o suficiente sobre endometriose:

Para a maioria dos estudiosos da doença, é claro que simplesmente não sabemos o suficiente sobre a endometriose. Como muitos dos nossos problemas atuais estão relacionados a opiniões formadas com base em observação clínica e sem a confirmação por biópsia das lesões, a maioria dos pesquisadores reconhece que estudos futuros tenham melhor controle por biópsias.

Também, se algum dia alguma medicação efetiva tiver que ser desenvolvida, ela será desenvolvida em grande parte baseada no estudo destas amostras da doença.

Portanto, a cirurgia para endometriose continuará a desempenhar um papel determinante no estudo presente e no tratamento da doença.

Nota do editor: Daniel Kanehman, psicólogo vencedor do prêmio Nobel de Economia em 2002 pelos seus estudos em comportamento relacionado às finanças, cunhou o termo WYSIATI – What You See is All There Is (“o que você vê, é tudo o que existe”).

Significa que para nós tudo o que existe é apenas aquilo que conseguimos ver. O que não vemos, simplesmente não existe. É inato. É instinto.

Neste texto, o doutor David Redwine relata sua trajetória pessoal na abordagem da endometriose. Relata como duvidou que talvez nem tudo que existia era o que apenas ele conseguia ver ou que diziam para ele ver.

Duvidoso e com uma poderosa “arma” na mão (a laparoscopia), pôde aprofundar seu entendimento sobre a doença, excisando lesões outrora insuspeitas e que se provavam como endometriose, ao mesmo tempo que correlacionava à excisão destas lesões à melhora clínica das pacientes.

Lutou contra o instinto. E lutando contra a falsa noção de que lesões de endometriose seriam apenas aquelas lesões que podiam ser vistas, demonstrou resultados clínicos surpreendentemente favoráveis com excisão ampla da doença.

Acompanhou boa parte de suas pacientes a longo prazo e mostrou baixas taxas de recorrência. Os resultados eram diferentes do senso comum.

Refutou, cientificamente, o conceito de que a endometriose seja crônica e que não tenha cura. Motivou médicos ao redor do mundo.

Reproduzindo a trajetória do doutor Redwine é possível avançarmos no tratamento cirúrgico da doença. Precisamos lutar contra nosso instinto de “o que você vê é tudo que existe”.

Precisamos dedicar nosso tempo à cirurgia de excisão. Precisamos avaliar o resultado clínico de nossas pacientes. Precisamos mudar a história da endometriose!

Fonte imagem: Deposit Photos/ Caroline Salazar

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